为进一步加强医疗机构院感防控工作，根据内蒙古自治区新冠肺炎疫情防控指挥部《关于开展医疗机构新冠肺炎感染防控工作专项督查的通知》（内防指字〔2021〕16号）及内蒙古自治区新型冠状病毒感染肺炎防控工作指挥部医疗防控组《关于印发医疗机构感染防控飞行执法检查工作方案的通知》（内防指医控发〔2021〕13号）文件要求，我委对辖区内各医疗机构进行疫情防控督查，根据对我区各医疗机构进行院感工作的检查的检查结果，将发现的问题及整改标准通报如下：

一、共性问题

各乡镇卫生院和社区卫生服务中心均存在如下共性问题：

（一）预检分诊

1.防护用品：防护用品配备不全，部分用品不符合国家标准。

2.消毒用品：消毒用品过期或未按规定使用，未标注开启日期及失效日期；部分手消毒剂不符合规范，未使用酒精含量合标的手消。环境消毒液配备不合标准，浓度不够，未经标准试纸测试后使用。物品消毒记录不完全、不明确。不得使用酒精对环境进行喷洒消毒。

3.基层预检分诊登记记录不完善，未按照一人一签要求执行。

4.预检分诊人员对发热患者或非绿码人员处置流程掌握不熟练。对每日风险地区不了解。

（二）门诊诊室

1.二次预检分诊：门诊诊室无二次预检分诊体温测量，无流行病学调查记录。

2.手卫生：部分医疗机构门诊诊室内无手卫生设施或手卫生设施不全：无手清洁剂及手消毒用品。建议手卫生设施设置为感应式水龙头。

3.诊室环境：部分医疗机构诊室内环境差，卫生差，医疗用品乱放。

（三）发热隔离留观室

1.位置不规范：距离门诊或人员聚集区较近。

2.设置不规范：缺少患者及医务人员通道，无穿脱隔离服区域、无通风。建议设置移动式隔离区（院内搭帐篷）。

3.手卫生不规范：缺少手卫生设施，水龙头最好为感应水龙头，配备干手纸、手消、手清洁剂等物品。

4.部分医疗机构隔离留观室放置闲杂物品太多。

5.部分医疗机构发热隔离室内无防护、消毒用品。

（四）核酸采样点

1.位置不规范：需远离门诊入口处、人员流动较多处及生活区，标识清楚。

2.设置不规范：缺少受检人员及医务人员通道，缺少通风设施。

3.采样点内堆放杂物。

（五）医疗废物处置

1.医疗废物暂存间标识不规范，标识不全，无禁水、禁食。有毒标识颜色不对，图形不对。

2.交接记录标注不清楚，未标注转运至哪里。

二、个性问题

（一）36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医院

    1.感控管理委员会进一步细化、修订、更新制度。

　　2.专题会议，仍需落实。

　　3.未建立风险评估制度。

　　4.应急演练可以由医院制定总的流程，再细化分发各科室。

　　5.培训保洁保安纳入培训体系。

　　6.住院病房陪护证需进一步规范。

　　7.流程、工作指引科室需细化。

　　8.急诊室只有1个，无隔离急救室。

　　9.缺少重症患者急救、转诊预案。

10.核酸采样点及收费两个方向，设置不合理。

　  11.缺少信息化，无流行病学调查。核酸采样点无排查流程。核酸采样点需有穿脱防护服区域，信息化登记，收费采样必须流调，专区设置，专班人员配置。

　　12.感控小组风险点，防控知识掌握不全面，加强培训。

13.发热门诊只有2个留观室，不符合规范，制度不全，疑似病例处理无预案，发热门诊大夫有4人流动，不符合规范，闭环管理做不到。

　　14. 病区穿脱防护服流程上墙，地方合理固定，有穿衣镜。  

15.CT室消毒期间有病人进入做检查，清洁需加强。　　  

16.隔离病区必须分区设置，建立制度，有预案，提前谋划。

17.定点医院有发热病人，医护人员未实现闭环管理，流程、制度提前制定，分区设置也必须提前做好。

18.院长巡查制度，每月由院办统一下发全员，巡查整改，党委领导下的院长负责制，党支部需组织召开，传达全员。

19.隔离病房不足，10-15张。

（二）36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区蒙医中医医院

1.过渡病房无卫生间，无穿脱防护服空间。

2.护士站无洗手池。

3.有些病人未佩戴口罩。

4.科室指引、制度、流程需进一步加强。

5.脉枕未做到一换一消毒。

6.不设发热门诊，但做发热排查。

7.留观室同时有两个留观。

8.穿脱防护服区无穿衣镜，防护用品在地上堆放。

9.防护用品储存无记录。

10.核酸检测未验收，但做核酸检测，还发报告。

11.CT检查密闭空间，无终末消毒记录。

12.院感专题会议纪要不规范，要求每月一次，且加红头出文件。

13.食堂管理制度需进一步完善。

（三）包头文治医院

1.感控工作会议需进一步落实。

2.制度需进一步完善，培训要落实到位。

3.住院入口无24h门禁。

4.病房无新冠肺炎疑似处置流程。

5.核酸采集到检测时间超6h（全院病人）。

6.食堂无监管。

7.过渡病房无穿脱防护服位置。

8.防控小组掌握知识不全面。

三、整改标准

（一）防疫物品使用标准

在检查过程中发现多家机构使用防护物资及消毒物品不符合标准。为使各医疗机构有效的利用医疗防护物资及消毒用品，现将各防护用品及消毒用品使用标准告知如下：

1.一次性使用医用口罩：YY/T0969-2013

2.一次性医用外科口罩：YY0469-2011

3.医用防护口罩技术要求：GB19083-2010（N95口罩，因挂耳式密闭性较差，建议使用套头式）

4.医用一次性防护服技术要求：GB19082-2009

5.速干手消：醋酸氯己定的含量为0.44%-0.54%（W/V），乙醇的含量为63%-77%（V/V）或乙醇含量为75%浓度的消毒液。

6.参与现场工作的所有人员均应加强手卫生措施，可选用速干手消毒剂，或直接用 75%乙醇进行擦拭消毒；醇类过敏者，可选择季铵盐类等有效的非醇类手消毒剂；特殊条件下，也可使用3%过氧化氢消毒剂、0.5%碘伏或 0.05%含氯消毒剂等擦拭或浸泡双手，并适当延长消毒作用时间。有肉眼可见污染物时，应先使用洗手液在流动水下洗手，然后按上述方法消毒。

7.诊疗设施设备表面等有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。无肉眼可见污染物时，用有效氯 1000mg/L的含氯消毒液或500mg/L的二氧化氯消毒剂进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30分钟后清水擦拭干净。

8.有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。无肉眼可见污染物时，可用有效氯1000mg/L的含氯消毒液或500mg/L的二氧化氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。地面消毒先由外向内喷洒一次，喷药量为100mL/m²-300mL/m²，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷洒一次。消毒作用时间应不少于 30 分钟。

（二）规范使用流调登记本

1.原《包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构发热患者预检分诊登记本》更换为《包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构预检分诊登记本》及《包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构发热患者信息登记本》（见附件1-1，附件1-2），发热患者2个本均需登记。无发热患者只需登记预检分诊登记本。

2.《基层医疗卫生机构预检分诊操作表》以附件2为准，为每位就诊患者均需填写后手签姓名或按手印。

各医疗机构针对此次督查发现的共性问题及个性问题立即整改，我委将不定期对辖区医疗机构进行督查，务必重视，坚决杜绝疫情的发生。

附件：

1.1-1包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构预检分诊登记本

1-2包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构发热患者信息登记本

2.基层医疗卫生机构预检分诊操作表

包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区卫生健康委员会

                           2021年9月23日

附件1-1

包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构预检分诊登记本

医疗机构名称：                      

包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区卫生健康委员会

附件1- 2

包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区医疗机构发热患者信息登记本

医疗机构名称：                      

包头市36365_好多假365平台_365bet线上棋牌区卫生健康委员会